An

 Modehaus Schulte

 Kolpingstr. 5

 48480 Schapen

 05458/93390

 

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf

 der folgenden Waren (Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis):

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 Ware bestellt am:__________________________

 Ware erhalten am:__________________________

 

 Datum, Name und Anschrift des Kunden ______________________________________________________________________